Отзыв согласия на обработку персональных данных

Оператору персональных данных

ИП Собкив Д. А.

ИНН 312819546351

ОГРНИП 322310000019291

От _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт выданный

(серия/номер) (место/дата выдачи)

Адрес: __________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Основания, по которым лицо выступает в качестве представителя субъекта персональных данных: _________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие факт обработки персональных данных ИП Собкив Д. А.:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу прекратить обработку моих персональных данных, осуществляемую в целях:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(цели обработки персональных данных, в отношении которых отзывается согласие)

по причине:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать причину отзыва согласия)

___._____________. 20 ___ г. ______________________

(подпись)